ПЛАНТАРНЫЙ ФАСЦИИТ
Плантарный фасциит – это асептическое воспаление мягких тканей в месте прикрепления подошвенного апоневроза (фасции) к пяточной кости.
Плантарный фасциит – самая частая причина болей в области пятки. Патология похожа на пяточный болевой синдром. Характеризуется сильной или умеренной болью в подошвенной части внутреннего свода.
Причины и механизмы развития плантарного фасциита.
Причина воспаления плантарного фасциита – натяжение связки, которая поддерживает свод стопы. Частые повторные натяжения этой связки приводят к появлению в ней мелких разрывов. Это приводит к появлению боли и отека.
Механизм развития этого заболевания связан с раздражением надкостницы пяточной кости при нагрузке, микронадрывами подошвенной фасции в месте ее прикрепления и развитием асептического воспаления в этой зоне. При отложении солей кальция в этой области образуется остеофит (костный нарост) - пяточная шпора.
Способствующими факторами развития плантарного фасциита являются:
- чрезмерная пронация (подворачивание кнутри) стопы при ходьбе;
- слишком высокий или плоский свод стопы;
- ходьба, бег или длительное стояние на твердой поверхности;
- чрезмерный вес;
- ношение неудобной или сношенной обуви;
- напряжение ахиллова сухожилия или мышц голени.
Биомеханические аномалии предрасполагают к чрезмерному напряжению вдоль медиальной части стопы, вместе с ожирением и длительным стоянием приводят к хроническому воспалению медиального пучка плантарной фасции.
Симптомы.
Основным симптомом плантарного фасциита является боль в подошве при ходьбе. Обычно эта боль появляется при первых шагах после того, как больной встает с постели утром или после длительного сидения.
Постепенно увеличивается дискомфорт или боль вдоль медиального пучка подошвенной фасции.
Боль сильнее с утра при нагружении весом и после длительного периода отдыха. Может иррадиировать проксимально в центр пятки или дистально в плюснефаланговые суставы.
Боль может стать упорной и постоянной, особенно к концу дня. Боль может усилиться при поднятии на носочки, при пальпации медиального пучка большим пальцем при дорсифлексии большого пальца.
Диагностика.
Диагностика плантарного фасциита основана на клинических данных, полученных врачом во время обследования стопы пациента, характерных жалобах и данных опроса больного.
Медиальный пучок легко пальпируется как тугая мягкая струна. Воспаление не всегда очевидно. Могут поражаться одна или обе стопы.
Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование.
Диффдиагноз включает синдром болей в пятке, плантарный фиброматоз, маршевый перелом и дисфункцию сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Боли в стопе ночью могут быть связаны с другим заболеванием – тарзальный туннельный синдром
Лечение.
Лечение непростое, т.к. пациент может иметь симптомы уже в течение нескольких месяцев пока, наконец, получит лечение.
Невозможно обеспечить абсолютный покой абулаторному пациенту, поэтому нет быстрого решения этой проблемы. Может потребоваться длительное время для восстановления. Таким образом, могут быть «хорошие» и «плохие» дни. Это, как правило, комбинированная терапия в течение длительного времени. Полное восстановление может потребовать 6-9 мес.
Лечение плантарного фасциита обычно комплексное. Нельзя сказать, что эффективен какой-либо один метод лечения. Для облегчения болей в стопе можно порекомендовать следующие меры:
• Периодический отдых для стоп. Обязательно отдыхать, если появляется боль в стопах. Стараться не ходить или стоять долго на твердой поверхности.
• Массаж льдом может помочь уменьшить боли и отек в стопах. Кроме того, можно принять обезболивающие: ибупрофен, напроксен или аспирин.
• Ношение удобной обуви. В профилактике болей могут помочь подушечки или подкладки, которые рекомендуется применять на обеих подошвах, даже если боли имеются только с одной стороны.
• Биомеханические нарушения корригируются с помощью функциональных (разгружающих,) индивидуальных ортопедических стелек или антипронаторных вставок (например кобра), вальгусных подушечек, медиального пяточного клина, наложенногой прямо на стопу или прикрепленного к стельке.
• Снижение веса.
• Лечение возможного заболевания, лежащего в основе, например гипотиреоза.
• Ультразвук 2-3 раза в неделю до 6 недель.
• Ежедневная «тройная терапия» как эффективная форма домашней физической терапии, особенно когда используется в сочетании с антипронаторной стелькой.
«Тройная терапия»:
1. Контрастные ванны (вначале стопы помещаются в теплую воду до 45-48 градусов на 10 минут; затем в холодную воду со льдом на 1 мин; затем в теплую воду на 2 мин, в холодную на 1 мин; продолжать 30 мин., заканчивать холодной водой).
2. За этим следует 5 минутная гимнастика для пальцев. Пациент пытается подтянуть чайное полотенце под стопы. Полотенце кладется перед стопами на пол. Пациент с помощью пальцев пытается, сгибая их в плюснефаланговых суставах, переместить его под подошвенную поверхность стоп.
3. В конце пациент 5 минут катает холодный цилиндр (бутылка с водой) под медиальным сводом стопы.
При неэффективности перечисленных мероприятий проводится более интенсивное лечение: это инъекции в место воспаления стероидных препаратов в сочетании с местными анестетиками и другие методы.
* Повреждение плантарной пластины
Плантарная пластина - тугая прямоугольная фиброзно-хрящевая структура, которая покрывает подошвенную часть плюснефаланговых суставов (ПФС). Она образуется из дистальной части подошвенного апоневроза и подошвенной поверхности капсул ПФС. Она имеет слабое прикрепление в начале подошвенной поверхности шеек плюсневых костей и сильное внедрение в подошвенную поверхность оснований проксимальных фаланг. Ее функция - снижать нагрузку на подошвенную часть головок плюсневых костей, стабилизировать пальцы соединением с коллатеральными связками и внутренними и наружными мышцами.
Плантарная пластинка работает, как приложение (дополнение) дистальной части плантарной фасции и играет роль в механизме лебедки, оказывая сопротивление переразгибанию в ПФС. Потеря связи в плантарной пластинке вызывает образование молоткообразных пальцев. Когда происходит повреждение пластинки возле I-го пальца, возникает turf toe, это характерно для молодых энергичных спортсменов.
Причины и механизмы формирования.
Плантарная пластинка находится под сильным действием растягивающих сил при отрыве пальцев. Слабость в любом месте прикрепления пластинки предрасполагает к хроническому переразгибанию пальцев в ПФС и к постепенному истончению и даже повреждению пластинки.
В результате ПФС становится нестабильным и происходит спонтанный вывих в суставе, особенно во II-м ПФС. В некоторых случаях повреждение представлено как центральный разрыв капсулы сустава, синовиальная жидкость вытекает из сустава в окружающие ткани и здесь является медиатором острого воспаления. В случае, когда пораженные пальцы отклоняются латерально, имеет место повреждение коллатеральных связок.
Повреждение или истончение пластинки от II-й до V-й пфс более часто происходит у женщин. Это связано с большой нагрузкой на передний отдел при переносе веса и усиленной гиперэкстензией в ПФС из-за ходьбы на каблуках, что предрасполагает к дисфункции пластины. Это связано так же с длинной II-й и короткой I-й плюсневыми костями, воспалительными артропатиями, СД, возрастной дегенерацией и биомеханическими аномалиями. У спортсменов так же это развивается из-за повторяющейся гиперэкстензии, вызывающей удлинение и истончение подошвенного апоневроза и капсулы сустава.
II-й ПФС наиболее часто поражается повреждением пластины. У пациента хроническая локальная боль под II-м ПФС, умеренный отек с подошвенной и тыльной стороны. Пациент отмечает постепенное возникновение молоткообразной деформации пальца или деформации в поперечной плоскости II-го пальца.
Проявления повреждения пластины могут иметь различные формы от относительно умеренной локальной метатарзалгии до сильного резко болезненного воспаления и синовита ПФС и сухожилий флексоров, что взывает функциональные нарушения.
Наиболее часто у пациента наблюдается прогрессирующий подвывих или явный вывих II-го пальца и идиопатическое воспаление соответствующего ПФС. Пациент описывает историю о внезапном возникновении боли в стопе во время ходьбы в основании пальца и соответственном суставе. Нарушения поддерживающего механизма проксимальных фаланг приводит к изменению выравнивания тяги сухожилий сгибателей с постепенным образованием молоткообразной деформации пальцев и отклонении пальцев в поперечной плоскости (девиации).
Диагностика и диффдиагноз.
Положительный вертикальный стресс-тест позволяет пораженные пальцы поднять в ПФС в тыльном направлении, когда соответственная плюсневая кость стабилизирована. Смещение пальца более чем на 2 мм относительно соответственной головки плюсневой кости означает повреждение пластинки.
Повреждение внутри пластинки и, как результат, вытекание синовиальной жидкости из сустава можно увидеть при артрографии сустава. На МРТ повреждение выглядит как повышение интенсивности сигнала внутри и вокруг пластинки с нарушением непрерывности связей в пластинке, синовит ПФС, сухожильного влагалища и гиперэкстензия проксимальных фаланг.
Диффдиагноз: следует исключить синовиты, связанные с ревматьидным, травматические подвывихи пальцев, остеохондрит (остеохондропатия) головки плюсневой кости, стрессовый перелом и подошвенную неврому пальцев.
Лечение.
Может быть консервативным или оперативным.
• Консервативное: кинезиотейпирование для поддержки правильного выравнивания пальцев в ПФС, подошвенные подушечки для дорсифлексии плюсневой кости и плантарной флексии пальца в ПФС, индивидуальные ортезы (ортопедические стельки) для исправления любых биомеханических нарушений, выравнивание пальцев и снижение давления в болезненных ПФС.
Необходимо заметить, что подушки или ортезы, выкроенные для пораженного ПФС, могут усугубить проблему. Обеспечивая неограниченную плантарную флексию плюсневой кости, увеличивается дорсифлексия проксимсальной фаланги в ПФС через вертикальную тягу межкостных и червеобразных мышц. Деформация пальцев будет усиливаться, и вероятность полного повреждения плантарной пластинки будет повышаться.
• Упражнения для растяжения подошвенных внутренних мышц могут быть полезны сразу после острой фазы.
• Упорные боли могут быть облегчены препаратами NSAIDs (narcotics analgesics alpha generics), и /или внутрисуставными инъекциями гидрокортизона. Необходимо отметить, что гидрокортизон может в будущем ослабить пораженные ткани.
При неэффективности консервативного лечения назначают хирургическое вмешательство.