Артроз суставов стопы

АРТРОЗ СУСТАВОВ СТОПЫ

Артроз – хроническое заболевание, при котором в суставе из-за нарушения обменных процессов развиваются прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения.

В основе болезни лежит поражение суставного хряща, однако, патологический процесс при артрозе захватывает не только хрящ, но и соседние анатомические образования: капсулу, связки, синовиальную оболочку, расположенные под хрящом костные структуры и околосуставные мышцы.

По данным широкомасштабных исследований артрозом страдает 6,43% россиян. Мужчины и женщины болеют артрозом одинаково часто, однако среди молодых больных наблюдается некоторое преобладание мужчин, а среди пожилых – женщин. Исключение из общей картины – артроз межфаланговых суставов, который развивается у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин.

С возрастом заболеваемость резко увеличивается. Так, согласно исследованиям врачей, артроз выявляется у 2% людей моложе 45 лет, у 30% людей от 45 до 64 лет и у 65-85% у людей в возрасте 65 лет и старше. Первое место по распространенности занимают артрозы мелких суставов кисти, первого плюснефалангового сустава, поясничного и шейного отделов позвоночника, а также тазобедренных и коленных суставов. Однако наибольшее клиническое значение в силу своего негативного влияния на уровень жизни и трудоспособность пациентов имеют артрозы коленного, тазобедренного, плечевого и голеностопного суставов.

Симптомы.

Боли – самый постоянный симптом артроза.

Наиболее яркими признаками болей при артрозах являются:

- связь с физической нагрузкой и с погодой,

- ночные боли,

- стартовая боль,

- внезапные резкие боли в сочетании с блокадой сустава.

Определенный ритм боли при артрозе напрямую связан с нагрузкой на сустав. При длительной нагрузке (ходьбе, беге, стоянии) боли усиливаются, а в покое стихают. Это обусловлено снижением способности хряща обеспечивать амортизацию при движениях.

Причиной ночных болей при артрозе является венозный застой, а также повышение внутрикостного давления крови. Боли усиливаются и под действием неблагоприятных погодных факторов: повышенной влажности, низкой температуры и высокого атмосферного давления.

Самым характерным признаком артроза является стартовая боль – боль, возникающая во время первых движений после состояния покоя и проходящая при сохранении двигательной активности. Причиной стартовых болей при артрозе становится детрит – пленка из компонентов разрушенной хрящевой ткани, которая оседает на суставных поверхностях. В результате движений детрит перемещается с хряща в завороты суставных сумок, поэтому боли исчезают.

Блокады – это внезапные резкие боли и невозможность совершать движения в суставе. Их причиной является ущемление «суставной мыши» – кусочка хряща или кости, свободно лежащего в полости сустава.

Кроме перечисленных видов боли, при развитии реактивного синовита у пациентов с артрозом может возникать и другая боль – постоянная, ноющая, распирающая, не зависящая от движений.

Артроз развивается исподволь, постепенно.

Вначале пациентов беспокоят слабые, кратковременные боли без четкой локализации, усиливающиеся при физической нагрузке. В некоторых случаях первым симптомом становится хруст при движениях. Многие больные артрозом отмечают чувство дискомфорта в суставе и преходящую тугоподвижность при первых движениях после периода покоя.

В последующем клиническая картина дополняется ночными болями и болями «на погоду». Со временем боли становятся все более выраженными, возникает заметное ограничение движений. Из-за повышенной нагрузки начинает болеть сустав с противоположной стороны.

Периоды обострений чередуются с ремиссиями. Обострения артроза часто возникают на фоне повышенной нагрузки, при обострениях развиваются синовиты. Из-за болей мышцы конечности рефлекторно спазмируются, могут формироваться мышечные контрактуры. Хруст в суставе становится все более постоянным. В покое появляются мышечные судороги и неприятные ощущения в мышцах и суставе.

На поздних стадиях артроза из-за нарастающей деформации сустава и выраженного болевого синдрома возникает хромота. Сустав искривляется, движения в нем значительно ограничены или отсутствуют. Опора затруднена, при передвижении пациенту с артрозом приходится использовать трость либо костыли.

Причины развития артроза.

В ряде случаев болезнь возникает без видимых причин, такой артроз называется идиопатическим или первичным.

Существует также вторичный артроз – развившийся в результате какого-то патологического процесса. Наиболее распространенные причины вторичного артроза:

- травмы (переломы, повреждения менисков, разрывы связок, вывихи и т.д.);

- дисплазии (врожденные нарушения развития сустава);

- нарушения метаболизма;

- аутоимунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);

- неспецифическое воспаление (острый гнойный артрит);

- специфическое воспаление (туберкулез, клещевой энцефалит, гонорея, сифилис);

- некоторые эндокринные заболевания;

- дегенеративно-дистрофические процессы (болезнь Пертеса, рассекающий остеохондрит);

- болезни и состояния, при которых наблюдается повышенная подвижность суставов и слабость связочного аппарата;

- гемофилия (артроз развивается в результате частых гемартрозов);

К числу факторов риска развития артроза относятся:

• пожилой возраст;

• излишний вес (из-за повышенной нагрузки сустав постоянно перегружается, суставные поверхности преждевременно «изнашиваются»);

• чрезмерная нагрузка на суставы или определенный сустав (обусловлена условиями труда, неправильной организацией тренировок (особенно при наличии в анамнезе травм сустава), некоторыми заболеваниями, а также последствиями заболеваний и травм (например, хромотой, из-за которой увеличивается нагрузка на здоровую ногу, а при использовании трости – и на руку);

• оперативные вмешательства на суставе, особенно высокотравматичные операции с удалением большого количества тканей, в результате чего суставные поверхности становятся неконгруэнтными, а нагрузка на них увеличивается;

• наследственная предрасположенность (наличие артроза у ближайших родственников);

• нарушение эндокринного баланса в постменопаузе у женщин;

• дефицит микроэлементов;

• нейродистрофические нарушения в шейном либо поясничном отделах позвоночника (плечелопаточный переартрит, синдром пояснично-подвздошной мышцы);

• воздействие токсических веществ;

• неблагоприятная экологическая обстановка;

• переохлаждение;

• повторяющиеся микротравмы сустава.

Стадии артроза. Выделяют три стадии артроза:

• Первая стадия артроза – выраженные морфологические изменения отсутствуют, нарушен лишь состав синовиальной жидкости. Жидкость хуже снабжает хрящевую ткань питательными веществами, устойчивость хряща к обычным нагрузкам снижается. Из-за перегрузки суставных поверхностей возникает воспаление, появляются боли.

• Вторая стадия артроза – суставной хрящ начинает разрушаться, появляются краевые костные разрастания по краям суставной площадки. Боли становятся постоянными, привычными, воспалительный процесс то затихает, то обостряется. Отмечается слабое или умеренное нарушение функции околосуставных мышц.

• Третья стадия артроза – суставной хрящ истончен, есть обширные очаги разрушения. Отмечается значительная деформация суставной площадки с изменением оси конечности. Из-за нарушения нормального соотношения между анатомическими структурами сустава и обширных патологических изменений в соединительной ткани связки становятся несостоятельными и укорачиваются, вследствие чего развивается патологическая подвижность сустава в сочетании с ограничением естественного объема движений. Возникают контрактуры и подвывихи. Околосуставные мышцы растянуты или укорочены, способность к сокращению ослаблена. Питание сустава и окружающих тканей нарушено.

Механизмы развития артроза.

Артроз – полиэтиологическое заболевание, в основе которого, вне зависимости от конкретных причин возникновения, лежит нарушение нормального образования и восстановления клеток хрящевой ткани.

В норме суставной хрящ гладкий, эластичный. Это позволяет суставным поверхностям беспрепятственно двигаться друг относительно друга, обеспечивает необходимую амортизацию и, тем самым, уменьшает нагрузку на прилегающие структуры (кости, связки, мышцы и капсулу).

При артрозе хрящ становится шершавым, суставные поверхности начинают «цепляться» друг за друга при движениях. Хрящ все больше разволокняется. От него отделяются небольшие кусочки, которые попадают в полость сустава и свободно перемещаются в суставной жидкости, травмируя синовиальную оболочку. В поверхностных зонах хряща возникают мелкие очаги обызвествления. В глубоких слоях появляются участки окостенения. В центральной зоне образуются кисты, сообщающиеся с полостью сустава, вокруг которых из-за давления внутрисуставной жидкости также формируются зоны окостенения.

Из-за постоянной травматизации капсула и синовиальная оболочка сустава при артрозе утолщаются. На синовиальной оболочке появляются ворсинки, в капсуле формируются очаги фиброзного перерождения. Со временем вследствие истончения и нарушения нормальной формы и функции хряща прилегающие поверхности кости деформируются, на их краях появляются костные выступы. Из-за повышенной нагрузки в связках и мышцах возникают очаги фиброзного перерождения. Увеличивается вероятность повреждения связочно-мышечного аппарата (растяжений, надрывов, разрывов), иногда сустав «уходит» в состояние подвывиха. При значительном разрушении хряща движения резко ограничиваются, возможно образование анкилозов.

Диагностика.

При осмотре больного артрозом на ранних стадиях визуальные изменения не выявляются. Сустав нормальной формы, возможен незначительный отек. При пальпации определяется нерезкая или умеренная болезненность. Движения практически в полном объеме.

В последующем деформация становится все более заметной, при пальпации выявляется выраженная болезненность, при этом пациент, как правило, четко отмечает наиболее болезненные точки. По краю суставной щели определяются утолщения. Движения ограничены, обнаруживается нестабильность в суставе. Может выявляться искривление оси конечности. При развитии реактивного синовита сустав увеличен в объеме, имеет шарообразный вид, пальпаторно определяется флюктуация.

Диагноз выставляется на основании характерных клинических признаков и рентгенологической картины артроза. Выполняются снимки больного сустава (обычно в двух проекциях)

Рентгенологическая картина артроза складывается из признаков дистрофических изменений в области суставных хрящей и прилегающей кости. Суставная щель сужена, костная площадка деформирована и уплощена, выявляются кистовидные образования, субхондральный остеосклероз и остеофиты. В некоторых случаях при артрозе обнаруживаются признаки нестабильности сустава: искривление оси конечности, подвывихи.

Яркость клинических проявлений артроза далеко не всегда коррелирует с выраженностью рентгенологических признаков болезни. Однако определенные закономерности все же существуют. Так, остеофиты возникают на ранних стадиях болезни и обычно являются первым рентгенологическим признаком артроза. Вначале края суставных поверхностей заостряются, по мере развития заболевания они все больше утолщаются, со временем образуя костные шипы и выросты. Сужение суставной щели появляется позже. При этом из-за нестабильности сустава щель может приобретать форму клина. Примерно в то же время развивается остеосклероз подхрящевой зоны кости, в прилегающей к суставу костной ткани возникают кистовидные образования.

С учетом рентгенологических признаков специалисты в области ортопедии и травматологии выделяют следующие стадии артроза (классификация Kellgren-Lawrence):

• 1 стадия (сомнительный артроз) – подозрение на сужение суставной щели, остеофиты отсутствуют либо имеются в небольшом количестве;

• 2 стадия (мягкий артроз) – подозрение на сужение суставной щели, четко определяются остеофиты;

• 3 стадия (умеренный артроз) – явное сужение суставной щели, есть четко выраженные остеофиты, возможны костные деформации;

• 4 стадия (тяжелый артроз) – выраженное сужение суставной щели, крупные остеофиты, ярко выраженные костные деформации и остеосклероз.

Иногда рентгеновских снимков недостаточно для точной оценки состояния сустава. Для изучения костных структур выполняют КТ сустава, для оценки состояния мягких тканей – МРТ сустава.

При подозрении на наличие хронического заболевания, вызвавшего вторичный артроз, ортопед назначает консультации соответствующих специалистов: эндокринолога, гематолога, гинеколога и пр. При необходимости провести дифференциальную диагностику артроза с ревматоидными заболеваниями пациента направляют на консультацию к ревматологу.

Лечение.

Основной целью лечения пациентов с артрозом является предотвращение дальнейшего разрушения хряща и сохранение функции сустава. Терапия длительная, комплексная, включает в себя как местные, так и общие мероприятия.

Одной из важнейших задач при артрозе является оптимизация нагрузки на сустав. Необходимо исключить длительную ходьбу, повторяющиеся стереотипные движения, долгое пребывание на ногах, продолжительное нахождение в фиксированной позе и переноску тяжестей. Для сохранения рессорной функции суставов, их стабилизации и снижения нагрузки назначаются индивидуальные ортопедические стельки. Огромную роль в минимизации нагрузки на суставные поверхности играет снижение массы тела при ожирении.

В период ремиссии больного артрозом назначают на лечебную физкультуру. Комплекс упражнений зависит от стадии артроза. В начальных стадиях разрешается плавание и велосипедный спорт, при выраженном артрозе следует выполнять специально разработанный комплекс упражнений в положении лежа или сидя.

В период обострения артроза назначается полупостельный режим. На поздних стадиях рекомендуется ходьба с костылями или тростью.

Медикаментозное лечение в фазе обострения артроза включает в себя назначение нестероидных противовоспалительных средств (вольтарен, диклофенак, ортофен), иногда – в сочетании с седативными препаратами и миорелаксантами. Доза НПВП подбирается индивидуально, с учетом противопоказаний. Наряду с препаратами для приема внутрь назначаются внутримышечные инъекции и ректальные свечи.

В фазе ремиссии артроза принимать НПВП не рекомендуется из-за их негативного влияния на желудочно-кишечный тракт и метаболизм хряща.

При реактивных синовитах выполняются пункции суставов с последующим введением глюкокортикостероидов (дипроспана, кеналога, гидрокортизона). При этом количество введений ГКС не должно превышать 4 раз в течение года.

К средствам длительного приема при артрозе относятся хондропротекторы (Структум, глюкозамина сульфат, Остенил, Синвиск), которые вводят в полость сустава по определенной схеме.

Для местного применения используются согревающие и противовоспалительные мази. Для купирования болевого синдрома, уменьшения воспаления, улучшения микроциркуляции и устранения мышечных спазмов пациента с артрозом направляют на физиолечение.

В фазе обострения назначается лазеротерапию, магнитные поля и ультрафиолетовое облучение, в фазе ремиссии – электрофорез с димексидом, тримекаином или новокаином, фонофорез с гидрокортизоном, индуктотермия, тепловые процедуры (озокерит, парафин), сульфидные, радоновые и морские ванны. Для укрепления мышц проводится электростимуляция. В фазе ремиссии при артрозе также может быть назначен щадящий массаж.

При разрушении суставных поверхностей с выраженным нарушением функции сустава выполняется эндопротезирование. В некоторых случаях проводятся паллиативные операции для разгрузки сустава.

* Артроз голеностопного сустава

Артроз голеностопного сустава – хроническое заболевание дегенеративно-дистрофического характера. В первую очередь поражается хрящ, со временем патологический процесс охватывает все ткани сустава: капсулу, синовиальную оболочку, кости, связки и прилегающие мышцы.

Артроз имеет хроническое волнообразное течение с чередованием ремиссий и обострений, и постепенно прогрессирует. Женщины и мужчины страдают одинаково часто. Вероятность развития резко увеличивается с возрастом. Вместе с тем, специалисты отмечают, что болезнь «молодеет» - каждый третий случай артроза голеностопного сустава в настоящее время выявляется у лиц моложе 45 лет.

Причины развития.

Выделяют две группы артрозов: первичные и вторичные.

Первичный артроз возникает без каких-либо видимых причин.

Вторичный развивается под действием каких-то неблагоприятных факторов: травмы, воспаления и т.д. И в том, и в другом случае в основе лежит нарушение обменных процессов в хрящевой ткани.

Основные причины и предрасполагающие факторы развития вторичного артроза голеностопного сустава:

• Крупные травмы сустава (переломы лодыжек и таранной кости, надрывы и разрывы связок).

• Постоянные микротравмы.

• Излишний вес.

• Операции на голеностопном суставе.

• Чрезмерная нагрузка: слишком интенсивные занятия спортом, длительная ходьба или постоянное пребывание в положении стоя, обусловленные условиями труда и т.д.

• Ношение обуви на каблуках.

• Болезни и состояния, связанные с нарушением обмена веществ (сахарный диабет, подагра, псевдоподагра, недостаток эстрогенов в постменопаузе и т. д.).

• Ревматические заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

• Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, межпозвонковые грыжи и другие состояния, которые сопровождаются ущемлением нервов и нарушением работы мышечного аппарата стопы и голени.

Реже причиной возникновения артроза становятся неспецифический гнойный артрит, артрит при специфических инфекциях (туберкулез, сифилис) и врожденные аномалии развития. Определенную роль в развитии артроза играют неблагоприятная экологическая обстановка и наследственная предрасположенность.

Механизмы развития.

В результате механического повреждения (травмы) или нарушения обменных процессов хрящ утрачивает гладкость, становится шершавым и неэластичным. Хрящи «трутся» при движениях и все больше травмируют друг друга, что приводит к усугублению патологических изменений. Из-за недостаточной амортизации избыточная нагрузка передается на подлежащую кость, и в ней тоже развиваются дегенеративно-дистрофические нарушения: кость деформируется и разрастается по краям суставной площадки.

Из-за вторичной травматизации и нарушения нормальной биомеханики сустава страдает не только хрящ и кость, но и окружающие ткани. Капсула сустава и синовиальная оболочка утолщаются, в связках и околосуставных мышцах формируются очаги фиброзного перерождения. Уменьшается способность сустава участвовать в движениях и выдерживать нагрузки. Сустав становится нестабильным, возникают контрактуры, прогрессирует болевой синдром. В тяжелых случаях суставные поверхности разрушаются, опорная функция конечности нарушается, движения становятся невозможными.

Симптомы.

Вначале возникает быстрая утомляемость и нерезкие боли после значительной нагрузки. В последующем болевой синдром становится более интенсивным. Боли появляются не только после нагрузки, но и в ночные часы. Постепенно формируется видимая деформация, объем движений в суставе уменьшается, при движениях слышен хруст. На поздних стадиях движения резко ограничиваются, опора затрудняется, при передвижении пациенты вынуждены пользоваться костылями либо тростью.

Отличительные особенности болевого синдрома и других симптомов при артрозе:

Характерны стартовые боли, которые возникают после состояния покоя, а затем постепенно исчезают при движениях.

Отмечается усиление болей при нагрузке и быстрая утомляемость сустава.

При движениях может возникать хруст, скрип или щелчки.

Ночные боли обычно появляются под утро.

В период обострения область сустава может быть припухшей и покрасневшей.

Из-за нестабильности сустава пациент часто подворачивает ногу, возникают растяжения и надрывы связок.

Отмечается скованность и ограничение движений.

На поздних стадиях выявляется выраженная деформация сустава, голень иногда искривляется и принимает Х-образную или О-образную форму.

Диагностика.

Диагноз выставляется на основании опроса, данных осмотра и результатов дополнительных исследований. Решающую роль в постановке диагноза и определении степени артроза играет рентгенография голеностопного сустава.

Об артрозе свидетельствует сужение суставной щели, разрастание краев суставных поверхностей (остеофиты). На поздних стадиях выявляются кистовидные образования и остеосклероз субхондральной (расположенной под хрящом) зоны кости.

В сложных случаях для более точной оценки состояния костных структур пациента дополнительно направляют на КТ голеностопного сустава, для исследования мягких тканей – на МРТ голеностопного сустава.

При необходимости для выявления причины артроза и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями назначают консультации смежных специалистов: невролога, ревматолога, эндокринолога и т.д.

Лечение.

Лечение артроза голеностопного сустава длительное, комплексное. Обычно пациенты наблюдаются в травмпункте. В период обострения возможна госпитализация в отделение ортопедии. Важнейшую роль в замедлении прогрессирования артроза играет образ жизни и правильный режим двигательной активности, поэтому пациенту дают рекомендации по снижению веса и оптимизации нагрузки на ногу, ношение индивидуальных ортопедических стелек.

Назначается комплекс лечебной физкультуры, разработанный с учетом проявлений и стадии заболевания. Больного направляют на физиопроцедуры. При лечении артроза применяют массаж, УВЧ, магнитные поля, лазеротерапию, озокерит, парафин, фонофорез и электрофорез.

Медикаментозная терапия также подбирается с учетом симптомов и стадии болезни. В период обострения назначают нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, мовалис, диклофенак или вольтарен. Средства этой группы оказывают негативное влияние на слизистую оболочку желудка, поэтому при заболеваниях пищеварительной системы либо назначают «щадящие» медикаменты (целекоксиб, нимесулид), либо используют НПВП наружного применения, в виде мазей.

Наряду с противовоспалительными средствами рекомендуют обезболивающие местные средства: диклак, фастум-гель, финалгон. При выраженном болевом синдроме, который не удается купировать с помощью медикаментов, выполняют внутрисуставные блокады с кортикостероидными препаратами. Введение кортикостероидов должно осуществляться не чаще 4 раз в год.

Все эти средства лишь устраняют боль и воспаление, но не влияют на причину артроза, поэтому наряду с перечисленными препаратами пациенту назначают хондропротекторы. Средства хондропротекторной группы применяют в виде кремов, гелей и препаратов для внутрисуставного введения. Используют Структум, Синвиск, Остенил и другие медикаменты, содержащие глюкозамин и гидролизат коллагена. Для улучшения местного кровообращения и активизации тканевого обмена назначают агапурин, трентал и никотиновую кислоту.

При необходимости проводится хирургическое лечение: санационная артроскопия, артродез голеностопного сустава или эндопротезирование.

* Артроз плюснефалангового сустава

Артроз плюснефалангового сустава – заболевание, которое проявляется в разрушении его хрящевой ткани и воспалении мягких тканей. Эти изменения в суставе происходят в результате нарушения обмена веществ в ткани хряща и плохой микроциркуляции крови в ней.

Причины развития.

Причина таких изменений не выяснена.

Способствующими факторами развития артроза первого плюснефалангового сустава являются:

- большие и длительно действующие на сустав перегрузки или средние нагрузки, оказывающиеся для этого сустава чрезмерными;

- травма сустава;

- хронические микротравмы сустава, которые часто встречаются у спортсменов;

- переохлаждение стоп;

- ношение узкой, сдавливающей обуви.

Перечисленные факторы приводят к ухудшению кровообращения в первом плюснефаланговом суставе, что ведет к развитию артроза.

Симптомы.

Наиболее типичными симптомами артроза плюснефалангового сустава являются боли в нем, некоторая отечность, умеренное покраснение и небольшое повышение температуры в области сустава.

Движения в суставе обычно болезненные, ограничены. Это проявляется прихрамыванием пациента при ходьбе.

В соответствии с клиническими проявлениями обычно различают три степени артроза первого плюснефалангового сустава.

Первая степень характеризуется периодическими болями в переднем отделе стопы при чрезмерных нагрузках и быстрой утомляемостью.

Вторая степень - болезненные проявления более выражены. Наблюдается утолщение головки первой плюсневой кости в виде разрастания так называемых «косточек» и незначительное ограничение движений в суставе, главным образом в тыльную сторону. При длительной нагрузке появляется постоянный болевой синдром.

Третья степень - имеет место отчетливая деформация 1-го плюснефалангового сустава, движения практически полностью ограничены. Большой палец опущен, возможны лишь незначительные движения его в подошвенную сторону. При ходьбе больные нагружают наружный край стопы, щадя головку 1-й плюсневой кости. В области увеличенной нагрузки на головки 5 - 4-й плюсневых костей и под основной фалангой первого пальца с подошвенной стороны появляются болезненные мозоли. Боли в стопах отмечаются не только при нагрузке, но и в состоянии покоя. Больные жалуются на утомляемость и снижение трудоспособности.

Диагностика.

Основной метод диагностики артроза первого плюснефалангового сустава – это рентгенография. При артрозе обычно отмечаются изменения со стороны суставной поверхности костей, образующих сустав: это неровность поверхности и сужение суставной щели.

Лечение.

На ранних стадиях развития артроза лечение направлено на коррекцию причин развития, чаще - поперечного плоскостопия. Назначаются медикаментозное лечение, физиотерапия, индивидуальные ортопедические стельки, ЛФК.

На поздних стадиях проводится оперативное лечение.